Tietoa puhterapiasta

Pienet lapset elävät kielellisten taitojen voimakkaan kehityksen aikaa, ja taitojen karttumisen tahdissa on normien sisälläkin huomattavia yksilöllisiä eroja. Noin viidesosalla alle neljävuotiaista lapsista kielelliset taidot ovat huomattavasti ikätovereita jäljessä, jolloin puhutaan viivästyneestä puheen ja kielen kehityksestä. Suurimmalla osalla viivettä seuraa nopean kehityksen vaihe, jolloin taidot nousevat jälleen ikätasolle. Pienemmällä osalla lapsista, joilla puheen ja kielen kehitys on viivästynyt, diagnosoidaan myöhemmin kehityksellinen kielihäiriö.

Viivästynyt puheen ja kielen kehitys on lasten puheterapiakäyntien yleisin syy. Kielellisen kehityksen tukeminen aikaisessa vaiheessa auttaa lapsen kommunikointikykyä kehittymään ja antaa lapselle paremmat valmiudet myös muiden taitojen, kuten sosiaalisen kanssakäymisen ja itsesäätelytaitojen oppimiseen. Jo puolitoistavuotiaan lapsen kielelliseen kehitykseen voidaan vaikuttaa antamalla vanhemmille ohjausta kielellistä kehitystä tukevaan vuorovaikutukseen.

Kehityksellinen kielihäiriö, joka on tunnettu aiemmin nimillä kielellinen erityisvaikeus ja dysfasia, on noin seitsemällä prosentilla väestöstä esiintyvä häiriö, jossa kielellisten taitojen kehitys on heikompaa kuin muiden taitojen kehitys. Kehityksellinen kielihäiriö voidaan diagnosoida yli neljävuotiaalla lapsella. Häiriö voi painottua puheen tuottoon tai ymmärtämiseen, tai ilmentyä molemmissa. Myös sujuvan luku- ja kirjoitustaidon oppiminen on usein hidasta.

Kehityksellinen kielihäiriö voi näkyä puheessa esimerkiksi suomen kielen taivutusmuotojen puutteena tai virheellisyytenä, sanojen puuttumisena tai virheellisyytenä tai sanavaraston hitaana kasvuna. Puheen ymmärtämisen vaikeudet jäävät tuottamisen vaikeuksia helpommin huomaamatta, sillä ne sekoittuvat helposti keskittymisvaikeuksiin, käytöshäiriöihin tai vetäytyvään luonteeseen. Ymmärtämistä voidaan testata luotettavasti puheterapeutin arviossa.

Yleensä iän myötä jokapäiväisen kielen hallinta kehittyy, mutta vielä aikuisiälläkin uusien, etenkin abstraktien käsitteiden omaksuminen on keskimääräistä vaikeampaa. Kehityksellinen kielihäiriö vaikuttaa koulu- ja opiskelumenestykseen kokonaisvaltaisesti, sillä äidinkielen ja vieraiden kielten lisäksi muun muassa matematiikan sanalliset tehtävät ja lukuaineisiin liittyvien käsitteiden hallinta ovat usein kielihäiriöiselle oppilaalle vaikeita.

Puheterapeuttisella kuntoutuksella voidaan tukea kielellisiä taitoja ja vähentää häiriön vaikutuksia oppimiseen, sosiaaliseen kanssakäymiseen ja tunne-elämään. Kehityksellisen kielihäiriön kuntoutuksessa suoran puheterapian lisäksi ympäristön tukitoimet ovat tärkeitä: perhettä ohjataan tehokkaisiin ja kehitystä tukeviin kommunikointitapoihin, ja koulussa järjestetään tarvittavia tukitoimia.

Lasten kesken on etenkin 2 – 3 vuoden iässä huomattavissa suuria eroja puheen määrässä ja selkeydessä. Kolmivuotiaankin puheesta voi vielä puuttua useita äänteitä: yleisiä viimeisten joukossa opittavia ovat esimerkiksi r, s, d, l ja k. Yleensä kolmivuotiaan puhe on kuitenkin jo pääosin ymmärrettävää myös vieraalle aikuiselle. Jos puheen epäselvyys herättää huolta, lapsi voidaan ohjata neuvolasta tarvittaessa puheterapeutin arvioon.

Puheterapiassa voidaan harjoitella puheen selkeyttä, sekä antaa ohjausta vanhemmille. Vanhemmat voivat tukea lapsen puheen selkeytymistä monin yksinkertaisin tavoin. Erityisen tärkeää on kuunnella lasta kärsivällisesti, jolloin motivaatio sanalliseen ilmaisuun säilyy ja puhetta tulee harjoiteltua. Myös laulut, lorut ja yhteiset leikit, joissa lapsen ilmaisuja sekä kuunnellaan, että toistetaan ja laajennetaan, harjoittavat puhetta ja puhumisen iloa.

Kenenkään arkipuhe ei ole täydellisen sujuvaa – itse asiassa tyypilliset sujumattomuudet, kuten pidemmät tauot joidenkin sanojen välissä, sanojen toistot (”ja ja ja…”), täytesanat (”niinku”, ”tota”) ja itsekorjaukset (”tuolilla – eiku sohvalla”) jopa lisäävät puheen ymmärrettävyyttä ja kuulijan mahdollisuuksia sisäistää kuulemaansa. Sujumattomuuksien määrästä, laadusta ja vaikutuksista puhujan elämään riippuu, onko kyseessä tyypillinen sujumattomuus, vai puheen sujuvuuden häiriö.

Änkytys

Änkytys on puheen sujuvuuden häiriö, joka ilmenee äänteiden, tavujen tai sanojen toistona (pi-pi-piha), äänteiden venymisenä (piiiiiiha) tai äänettöminä taukoina, eli blokkeina (p—-piha).

Joskus lapsen änkytys voi olla ohimenevää, kehityksellistä änkytystä, joka kuuluu kielen nopean kehityksen vaiheeseen. Puheterapeutin vastaanotolle kannattaa hakeutua, jos änkytys vaivaa lasta itseään, se on erityisen runsasta, tai jos se on kestänyt yli puoli vuotta. Lapset ovat yksilöitä suhtautumisessaan änkytykseen: jotkut eivät huomaa koko asiaa, toisia sujumattomuus ei vaivaa, ja toiset voivat kokea voimakastakin ahdistusta ja puhumisen pelkoa.

Änkytykselle ei ole löydetty kaikenkattavaa selitystä. Nykytiedon valossa suositaan ns. ämpäriteoriaa, jonka mukaan änkytys on useiden tekijöiden summa. Joskus esimerkiksi psyykkinen stressi voi olla tekijä, joka saa ”ämpärin vuotamaan yli”, eli änkytyksen ilmenemään puheessa. Usein hankalat tunteet pahentavat änkytystä, joten hyväksyvän ja rauhallisen kommunikointiympäristön luominen on tärkeää kuntoutuksessa ja änkyttäjän päivittäisessä elämässä.

Änkyttävän lapsen läheiset saattavat luonnostaan alkaa täydentää lapsen puheenvuoroja, puhua lapsen puolesta loppuun ja vältellä änkytyksestä keskustelemista. Nämä ovat yleisiä tapoja, joiden voidaan ajatella auttavan lasta, tai joita tehdään huomaamatta. Änkyttävää lasta kuitenkin auttaa parhaiten, kun hänen puheenvuoronsa kuunnellaan keskeyttämättä tai täydentämättä loppuun ja luodaan kokemus, että tärkeää on hänen sanomansa asia, ei se, miten hän sen sanoo. Änkytyksestä voi hyvin myös keskustella ikätasoisesti lapsen kanssa. Kun lapsi tietää aikuisen huomanneen, että puhuminen on välillä vaikeaa, hän ei koe olevansa asian kanssa yksin, ja voidaan välttää puhumisen pelon syntyminen. Tärkeää on myös kehuminen ja kannustaminen, ja se, ettei puhumiseen liity pakottamista.

Sokellus

Sokellus on puheen sujuvuuden häiriö, jossa puhe on nopeaa, rytmiltään epäsäännöllistä ja epäselvää. Artikulaatio voi olla epätarkkaa ja puheen tauot voivat olla liian lyhyitä tai väärissä paikoissa. Myös tavuja tai äänteitä voi jäädä sanoista pois, tai ne voivat sulautua toisiinsa. Sokeltaja ei yleensä ole tietoinen puheensa sujumattomuudesta.

Sokelluksen kuntoutuksessa harjoitellaan erilaisin puheterapeuttisin keinoin puherytmin hidastamista ja tietoisuutta omasta puheesta. Sokeltajalle ei ole hyötyä pelkistä toistuvista kehotuksista puhua hitaammin.

Lukivaikeus on kapea-alainen oppimisen erityisvaikeus, joka vaikuttaa lukemisen ja kirjoittamisen tarkkuuteen ja sujuvuuteen.

Lukemisen ja kirjoittamisen taitojen perusta on kielellisessä tietoisuudessa, joka alkaa kehittyä tyypillisesti noin viiden-kuuden vuoden iässä. Erityisesti fonologinen tietoisuus on lukitaitojen kannalta olennaista: lapsi oivaltaa sanojen koostuvan tavuista ja tavujen äänteistä. Tämän jälkeen kehittyy kirjain-äännevastaavuus, eli ymmärrys siitä, että tietty kirjain edustaa tiettyä äännettä. Usein lapsi alkaa esimerkiksi pohtia, millä kirjaimella tai äänteellä jokin sana alkaa. Myös riimittely kertoo fonologisen tietoisuuden heräämisestä.

Suomen kielen kirjain-äännevastaavuudet ovat hyvin yksiselitteisiä, eikä lukivaikeuteen suomenkielisillä lapsilla yleensä liity runsaasti lukemisen virheellisyyttä, vaan enemmän hitautta. Tarkkuudessakin voi kuitenkin olla jonkin verran ongelmia. Yleinen kompastuskivi suomen kielessä ovat esimerkiksi äänteiden pituuden vaihtelut (tuli – tuuli, kuka – kukka).

Jos tekninen lukutaito on heikko ja lukeminen vaatii ponnistelua, luetun sisällön ymmärtämiseen jää vain vähän kapasiteettia. Joskus luetun ymmärtäminen voi olla puutteellista, vaikka tekninen lukutaito olisikin riittävä. Olennaisen tiedon löytäminen tekstistä ei ehkä onnistu, ja esimerkiksi koulussa tehtävänantojen ymmärtäminen voi olla vaikeaa. Myös tuottavan kirjoittamisen taidoissa voi olla puutteita: ajatuksia on vaikea pukea kirjoitetuiksi sanoiksi. Näiden taitojen vaatimustasot kasvavat jo ala-asteella lähes kaikissa oppiaineissa, ja etenkin jos lukivaikeus on jäänyt huomaamatta, koulumenestys voi kärsiä sellaisissakin aineissa, joista oppilas on kiinnostunut ja joiden sisältöjä hän periaatteessa pystyisi omaksumaan.

Lukivaikeus on riski opinnoista syrjäytymiselle. Siksi vaikeuksien tunnistaminen varhaisessa vaiheessa on tärkeää. Tällöin voidaan tukea taitojen kehittymistä sekä mukauttaa esimerkiksi koulussa lukuaineiden opetusta siten, että lukivaikeus häiritsee asioiden omaksumista mahdollisimman vähän.

Afasia on kielenoppimisiän jälkeen ilmenevä kielellinen häiriö, joka voi vaikuttaa puheen tuottoon ja ymmärtämiseen monin tavoin. Yleensä afasia johtuu aivoinfarktista tai aivoverenvuodosta; muita mahdollisia syitä ovat esim. aivokasvaimet ja traumaattiset aivovammat. Afasia voi olla myös etenevä, ns. primääri progressiivinen afasia, joka liittyy yleensä ikääntyneillä henkilöillä otsa-ohimolohkorappeumaan ja sen myötä muihin muistisairauden oireisiin.

Yleisimpiä afasiaoireita ovat sananlöytämisen vaikeudet. Sanat voivat korvautua merkitykseltään tai äänneasultaan samankaltaisilla sanoilla: esimerkiksi sanasta ”banaani” voi tulla ”omena” tai ”baana”. Sananlöytämisen vaikeudet voivat tehdä puheeseen myös pitkiä taukoja ja hitautta. Lisäksi afasia voi vaikuttaa kieliopillisten rakenteiden käyttöön ja ymmärtämiseen, sekä lukemiseen ja kirjoittamiseen. Afasia ilmenee myös viittomakielisen ihmisen viittomissa.

Afasioita luokitellaan eri afasiatyyppeihin puheen sujuvuuden, ymmärtämisen sekä toistamisen ja nimeämisen onnistumisen perusteella. Esimerkiksi Wernicken afasia on sujuva afasiamuoto, jossa puhe voi olla vuolastakin, mutta sen sisältöä on vaikeaa tai mahdotonta ymmärtää. Käytännössä hyvin harvan potilaan oireet kuitenkaan sopivat täsmällisesti vain yhteen tiettyyn afasiatyyppiin. Usein afasiatyyppi myös muuttuu ajan saatossa – aivoverenkiertohäiriöiden ja aivovammojen tapauksessa kuntoutumisen edetessä, ja etenevien afasioiden tapauksessa sairauden edetessä.

Afasian vaikeusasteet vaihtelevat ymmärrettävän puheen täydellisestä puuttumisesta lieviin, joskus jopa vain tietyn semanttisen kategorian (esim. eläimet, vaatteet) sanoihin rajautuviin sananlöytämisvaikeuksiin. Muiden kuin etenevien afasioiden oirekuvat yleensä muuttuvat toipumisen ja kuntoutumisen edetessä. Spontaanikin toipuminen on usein merkittävää, ja kielellisen toimintakyvyn parantumista voidaan edistää merkittävästi kuntoutuksella.

Kuntoutukseen kuuluu tarpeen mukaan esimerkiksi sananlöytämisen, nimeämisen tai kieliopillisten rakenteiden suoraa harjoittelua. Nykyaikaisessa afasiakuntoutuksessa keskitytään vahvasti kokonaisvaltaisen toimintakyvyn parantamiseen. Tällöin kommunikaation onnistuminen ei ole pelkästään afaattisen henkilön kielellisten taitojen harjoittelun ja suoran kuntoutumisen varassa, vaan hän ja mahdollisesti myös hänen läheisensä saavat ohjausta kommunikaatiostrategioihin, joilla olemassa olevien rajoitteiden vaikutus kommunikaatioon ja osallistumiseen jää mahdollisimman vähäiseksi.

Varhaiset kielelliset interventiot ja huoltajien ohjaus ovat tehokkaita keinoja edistää myöhään puhumaan
oppivien ja riskilasten kielellisten taitojen kehitystä.

Kehityksellisen kielihäiriön Käypä Hoito -suosituksessa
todetaan: ”Tukitoimet lapsen arjen toimintaympäristössä tulee aloittaa heti, kun on herännyt epäily
kielellisen kehityksen viiveestä tai poikkeavuudesta.”

Yleensä kielen kehityksen mahdollinen viive tai
poikkeavuus havaitaan jo ennen kuin diagnoosin teko on mahdollista. Tukitoimien aloittaminen ei vaadi
diagnoosia, eikä diagnoosin odottamista suositella, jotta tärkeää varhaista kuntoutusaikaa ei menetetä.

Käypä Hoito -suosituksen mukaan epäilyn herätessä vanhempien, neuvolan tai varhaiskasvatuksen
henkilökunnan havaintojen perusteella lapsi tulee lähettää puheterapeutin ohjaukseen 2 – 2,5 vuoden
iässä.

Arjen toimintaympäristön tukitoimet voivat sisältää muun muassa:

• Eleiden, kuvien ja tukiviittomien käytön ohjausta vanhemmille ja lähi-ihmisille
• Huoltajien neuvontaa ja ohjausta kielellistä kehitystä mahdollisimman hyvin tukevaan
  kommunikaatioon arjessa
•  Tiedon välittämistä huoltajille puheen ja kielen kehityksestä, vuorovaikutuksesta,
  kommunikaatiosta, kielihäiriöistä ja AAC-keinoista (puhetta tukevat ja korvaavat
  kommunikaatiokeinot)
• Kielellisten taitojen ja AAC-keinojen harjoittelua päiväkoti- tai opetusryhmässä, jonka olisi
  hyvä olla mahdollisuuksien mukaan pienehkö
• Toimintaympäristön vaikutusten, kuten meluisuuden huomioimista
• Myöhemmin tukitoimia peruskoulussa ja toisen asteen koulutuksessa

Tukitoimista AAC-keinot voivat joskus tuntua vanhemmista häiritseviltä tai tarpeettoman järeiltä toimilta, ja
esimerkiksi tukiviittomien käyttö voi herättää huolta siitä, kehittyykö puhe ollenkaan, jos lapsi kommunikoi
osin viittomalla. Tukiviittomat, kuten ei myöskään esimerkiksi kuvakommunikaatio, eivät kuitenkaan
häiritse puheen kehitystä. Ne ovat useille lapsille aluksi helpompia omaksua, kuin puhutut sanat, ja avaavat
väylän mielekkääseen kommunikaatioon. Usein tukiviittomat jouduttavat myös sanojen käytön kehitystä.
Tukiviittomia voi ajatella tapana järjestelmällistää ja täsmentää eleitä, joita lapset usein luonnostaankin
käyttävät runsaasti korvaamaan ja selventämään puhetta.

Varhaisen intervention ja huoltajien ohjauksen vaikuttavuuden näytön aste on A-tasoa, eli useat
menetelmällisesti tasokkaat tutkimukset ovat tuottaneet aiheesta samansuuntaisia tuloksia. Tutkimuksissa
todetaan, että varhaisella huoltajien ohjauksella tai kielellisellä interventiolla voidaan edistää myöhään
puhuvaan oppivien ja riskilasten kielellisten taitojen suotuisaa kehitystä.

Tutkimuksia, jotka käsittelevät varhaisen intervention ja huoltajien ohjauksen vaikuttavuutta:

Kehityksellinen kielihäiriö (kielellinen erityisvaikeus, lapset ja nuoret). Käypä Hoito -suositus. Suomalaisen
Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Foniatrit ry:n ja Suomen Lastenneurologisen Yhdistyksen asettama
työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2019 (viitattu 12.6.2023). Saatavilla internetissä:
www.käypähoito.fi

Ervast, L., 2019. Varhainen interventio ja lapsen kielellinen kehitys. Näytönastekatsaus.

Roberts, M., Kaiser, A., 2011. The effectiveness of parent-implemented language interventions: a meta-
analysis. American Journal of Speech Language Pathology 2011;20: 180-99.
Roberts, M., Kaiser, A., 2015. Early intervention for toddlers with language delays: a randomized controlled
trial. Pediatrics 2015;135: 686-93
Cable, A., Domsch, C., 2011. Systematic Review of the literature on the treatment of children with late
language emergence. International Journal of Language and Communication Disorders 2011;46: 138 – 54